.•♥° ][ التسمم الوشيقي Botulism ][ .•♥°

29/01/13, 12:46 am

هو
اضطراب عصبي حاد يسبب شلل عصبي neuroparalysis وتهديد كامن للحياة بسبب
المادة السامة التي ينتجها ميكروب المطثيات الوشيقية Clostridium
botulinum, وتتحد هذه المادة السامة دون تراجع irreversibly مع الغشاء قبل
التشابك العصبي presynaptic membranes of peripheral neuromuscular
junctions للأعصاب الطرفية مع العضلات والتشابكات العصبية للأعصاب
اللاإرادية autonomic nerve junctions.

وهذا
الإتحاد للمادة السامة يعطل إفراز مادة الأستيل كولين مما يسبب ضعف وشلل
رخو وفي الغالب توقف للتنفس ويحدث الشفاء بعد نمو نهايات عصبية جديدة.

ويظهرالتسمم فى ثلاثة أشكال هي تسمم الرضعوالتسمم بالاغدية وتسمم
الجروح, وبالإضافة إلى ذلك فإن فعالية السم توجد اهتمام كبير حول احتمال
استخدامه كوسيلة حيوية للإرهاب أو كسلاح بيولوجي, فالمادة السامة التي
يفرزها الميكروب هي أكثر المواد سمية حيث أن جرام واحد مبلور مذاب من النوع
( أ ) من الممكن أن يقتل أكثر من مليون شخص عند توزيعه بالتساوي
واستنشاقه.

وتسمم الرضع ينشأ نتيجة بلع جراثيم spores للمطثيات الوشيقية, والتي تنمو وتتكاثر بالامعاءوتنتج
سموم. وهذه الجراثيم تأتى من عسل النحل والبيئة, وأغلب الأطفال يشفون
تماما بالعلاج وتكون نسبة وفاة الأطفال الرضع أقل من 1%, والغذاء الغير
معلب بطريقة مناسبة أو المعد بالمنزل هي مصادر شائعة للتسمم الذييسبب
التسمم بالأغذية,
أما تسمم الجروح فيحدث بسبب تلوث الجروح بميكروب المطثيات الوشيقية الذي
ينتج المادة السامة, والتسمم بالأغذية, وتسمم الجروح يحدث عند البالغين.

والميكروب المسببللتسمم الوشيقى هو
ميكروب لا هوائي عصوي الشكل موجب لصبغة الجرامanaerobic gram-positive rod
يعيش في التربة والرواسب البحرية بتكوين جراثيم طرفية terminal spores,
وفي الظروف اللاهوائية التي تسمح بالنمو والتكاثر فإنه يقوم بتكوين وإطلاق
مادة سامة خارجية قوية potent exotoxin, ومن ناحية علم الكائنات الدقيقة
microbiologically فإن الميكروب يكون موجب الجرام قبل فوات 18 ساعة على
المزرعة, ولكن من الممكن أن يكون سلبي لصبغة الجرام بعد 18 ساعة من الحضانة
incubation مما يجعل التشخيص أكثر تعقيدا وعلى أساس الوزن الجزيئي تعتبر
المادة السامة التي يفرزهاميكروب التسمم الغذائي هي أقوى المواد السمية التي عرفت.

وجراثيم الميكروب تكون موجودة بالبيئة, وحالات كثيرة تحدث بسبب ابتلاع أو استنشاق الأتربة, أو الامتصاصمن العين , أو تكسر بالجلد

ويوجد 7 أنواع منسم التسمم الغذائي
حسب الأجسام المضادة التي تتكون بالجسم. أربعة أنواع منها تسبب مرض
للإنسان وهي الأنواع أ, ب, هاء ونادرا أف (types A, B, E, and rarely F)
وكل سلالة من الممكن أن تنتج نوع واحد من السموم, والسموم أ و ب هي الأكثر
قوة وهي عبارة عن بروتينات تقاوم الهضم بإنزيمات القناة الهضمية, واستهلاك
كميات بسيطة من الغذاء ملوثة بهذه السموم يؤدي إلى حدوث مرض في مراحله
المتقدمة, وأثناء العشرين عام الأخيرة كان النوع أ هو أكثر الأسباب شيوعا
لحالات تفشى الوباء المنقولة بالغذاء, والنوع ب و هاء يليهم في كثرة
التسبب, وفى 15% من أوبئة تفشى التسمم الغذائي
لا يكون هناك تحديد لنوع المادة السامة, والمادة السامة ج و د تسبب المرض
في الحيوانات المختلفة, والمادة السامة جي قد صاحبها موت مفاجئ ولكن دون
وجود شلل عصبي, وقد تم عزلها من مواد من جثث تم تشريحها بسويسرا سنة 1977.

تولد المرض

تشمل
آلية العمل تعطيل المادة السامة للتوصيل في موضع اتصال الألياف العصبية
بالعضلات في الألياف التي تعمل بمادة الأستيل كولين, وهذا يتم إما بتثبيط
انبعاث مادة الأستيل كولين بالشق قبل التشابك presynaptic cleft لاتصال
العصب بالعضل أو بالإتحاد بالأستيل كولين, وتمتص السموممن المعدة والامعاء
الدقيقة حيث لا تفقد خواصها بتأثير الإنزيمات الهاضمة, وبعد ذلك تنتشر عن
طريق الدم, وتعطل السيال العصبي العضلي في الألياف التي تعمل بالأستيل
كولين ويتأثر الجهاز العصبي, والجهاز الهضمي,والغدد الصماء والتمثيل
الغذائي.

ولأن
صفيحة النهاية الحركية motor end plate تستجيب لمادة الأستيل كولين فإن
بلع سم البوتولينم يسبب نقص التوتر العضلي hypotonia ويظهر ذلك على شكل شلل
رخو متماثل, والذي يكون مصحوب عادة بأعراض بالجهاز الهضميمثل الغثيان والقىء والاسهال وتتأثر الأعصاب المخية مبكرا في مسار المرض, والمضاعفات المتأخرة تكون هي شلل الأمعاء paralytic ileusوالامساك الشديد واحتباس البول.

أما تسمم الجروح فينشأ عند تلوث الجروح بجراثيم المطثيات الوشيقية, وهو يحدث بعد تلوث جرح من التربة وعند المدمنين الذين يتعاطون المخدر بالحقن, وقد يحدث نادرا بعد ولادة قيصرية ,
وقد يبدو الجرح بطريقة خادعة مثل الجروح الحميدة, والجروح التي بها أنسجة
ميتة توفر الوسط اللاهوائي للجراثيم كي تنمو وتنتج السموم العصبية, والتي
تنتشر عن طريق الدم ويتأثر
الجهاز العصبي, والغدد الصماء, والتمثيل الغذائي وتظهر الأعراض بعد فترة
حضانة من 4–14 يوم وفى المتوسط 10 أيام, وتكون الأعراض مثل الموجودة في التسمم المنقول غذائيا عدا أعراض الجهاز الهضمي حيث تكون غير شائعة (والتي تشمل الغثيان, والقيء, والإسهال).

وأيضا
في النوع الذي يصيب الرضع فإن أغلب الحالات يكون قبل عمر 6 شهور, وتفيد
التقارير أن أصغر مصاب كان عمره أسبوعين وأكبر مصاب كان عمره 12 شهر, وهو
ينشأ نتيجة ابتلاع الجراثيم spores و والتي تكون مستعمرات بالأمعاء
الغليظة, حيث تنمو وتتكاثر وتطلق سمومها ليتم امتصاصها وسريانها مع الدم
لتعطل السيال العصبي بالتشابك عند اتصال العصب بالعضلات, والتسمم الذي يصيب
الرضع هو علىخلاف التسمم المنقول
غذائيا الذي يتم فيه ابتلاع سموم بعد تكونها خارج الجسم. بينما السموم عند
الرضع يتم إنتاجها داخل الأمعاء بواسطة الجراثيم التي تم ابتلاعها ومعظم
حالات تسمم الرضع هي غير معروفة السبب بالرغم من أن بعض الحالات تم تعقبها
وإرجاع سببها إلى عسل النحل والذي ينصح بعدم خلطه بأطعمة الرضع قبل عمر
سنة.

الاعتلالات والوفيات

تختلف معدلات الوفيات حسب عمر المريض ونوع التسمم, ويسبب التسمم المنقول غذائيا من 5-10% من مجموع الوفيات بسبب التسمم الوشيقي, وتسمم الجروح يسبب 15–17% من وفيات حالات التسمم الوشيقي, ويكون خطر حدوث وفاة للرضعبسبب التسمم الوشيقى أقل من 1%.

تكون فترة الشفاءمن التسمم عادة
فترة طويلة حيث تكون من 30–100 يوم, وبعض المرضى يظهر عليهم ضعف, أو خلل
وظيفي لمدة عام من بداية المرض, ومع ذلك فإن أغلب المرضى يحدث لهم شفاء تام
للجهاز العصبي, أما العجز الدائم فيحدث لهؤلاء الذين يحدث لهم نقص شديد
بالأكسجين.

علاقة المرض بالجنس

تسمم الجروح يكون أكثر عند الذكور,اما التسمم المنقول غذائيا يكون عند الجنسين بنفس النسبة.

علاقة المرض بالعمر

التسمم المنقول غذائيا وتسمم الجروح يحدث للبالغين, ويكون متوسط العمر عند الأطفال الذين يحدث لهم تسمم الرضع هو 3 شهور.

الأعراض

بعد
بداية ظهور الأعراض يتقدم التسمم الوشيقى على مدى عدة أيام, وحجم الخلل
العصبي العضلي من الممكن أن يزداد كل ساعة, والمرضى الذين يجتازون هذه
المرحلة تثبت الأعراض لديهم دون زيادة ويشفون على مدى أيام إلى شهور, وآلية
الشفاء غير مفهومة بالكامل ولكنها تحتاج تولد محاور عصبية جديدة سابقة
للتشابك العصبي new presynaptic axons وتكوين تشابكات عصبية جديدة حيث تكون
التشابكات الأصلية قد تأثرت, والشفاء من التسمم الوشيقى لا يعطي مناعة
على المدى الطويل, وقد أفادت تقارير قليلة حدوث تسمم أكثر من مرة عند نفس
الأشخاص الذين أصيبوا من قبل.

التسمم المنقول غذائيا foodborne botulism:

التسمم
المنقول غذائيا يجب توقعه عند المريض الذي يشكو من مرض حاد بالجهاز الهضمي
والذي يكون مصحوب بأعراض عصبية وتظهر الأعراض بعد استهلاك منتجات غذائية
ملوثة مثل الخضروات والفاكهة الطازجة والتي يكون على سطحها أتربة, أو
الأغذية المعلبة بطريقة غير مناسبة, أو الأغذية المحفوظة منزليا بطريقة غير
مناسبة, وشدة المرض تتراوح بين الخفيف إلى الشديد.

وتتراوح
فترة الحضانة عادة بين 12–36 ساعة, وحسب جرعة المادة السامة تتراوح فترة
الحضانة بين ساعتين إلى ثمانية أيام أما بداية الأعراض فقد تكون مفاجئة أو
تتطور على مدى عدة أيام.

التسمم المنقول عن طريق الجروح wound botulism:

مرضى تسمم الجروح يكون لديهم تاريخ يفيد وجود جرح ملوث بالتربة أو جرح وخزي deep puncture wound قبل أسبوعين من حدوث أعراض.
منذ عام 1994 هناك تزايد في عدد المرضى الذين يتعاطون المخدرات بالحقن وخاصة الهروين black-tar heroin.
حالات نادرةمن التسمم عن طريق الجروح بعد الولادة القيصرية ورد ذكرها ضمن تقارير.
وفيما عدا فترة الحضانة الطويلة فان التسمم المنقول عن طريق الجرح يماثل التسمم المنقول عن طرق الغذاء حيث أن فترة الحضانةفى التسمم المنقول عن طريق الجروح تكون من 4-14 يوم, وفى المتوسط 10 أيام وعلىخلاف التسمم المنقول عن طريق الغذاء فان التسمم المنقول عن طريق الجروح لا يسبب أعراض بالجهاز الهضمي, وقد ترتفع درجة الحرارة ولكن ارتفاع الحرارة يكون بسبب التلوث الميكروبي للجرح وليسبسبب التسمم المنقول عن طريق الجرح.

العلامات

أكثر من 90% من المرضىبالتسمم الوشيقى يكون
عندهم من 3–5 من العلامات أو الأعراض الآتية وهى: الغثيان, والقيء, وصعوبة
البلع, وازدواج الرؤية, وتوسع إنسان العين وثباته, وجفاف شديد جدا بالفم
والذي لا يزول بشرب الماء.

ويسبق ويلي حدوث شلل أعراض وعلامات غير محددة مثل الغثيان, والقيء, وألم البطن ودوار , وجفاف بالفم, وألم بالحلق و وباستثناء الأعصاب المخية الأول (عصب الشم), والثاني (العصب البصري) فإن الأعصاب المخية تتأثر أولا.

شلل
الأعصاب المخية يظهر على شكل رؤية مشوشة blurred vision, ورؤية مزدوجة
diplopia, وسقوط للجفن ptosis, وضعف بالعضلات الخارجية للعين أو شلل
paresis, وتوسع وثبات حدقتا العين وصعوبة التلفظ dysarthria, وصعوبة البلع
dysphagia وضعف رد الفعل البلعومي suppressed gag reflex, وبالإضافة إلى
هذه الأعراض العصبية قد يحدث شلل انحداري متماثل symmetric descending
paralysis, وضعف في الأعصاب الحركية motor واللاإرادية autonomic.

ضعف
عضلات التنفس قد يكون غير ملحوظ subtle, أو يكون متزايد, وقد يتقدم بسرعة
إلى الفشل التنفسي, و يحدث الضعف العضلي المتزايد والذي يشمل عضلات الرأس
والرقبة والعضلات بين الضلوع والحجاب الحاجز وعضلات الأطراف.

نتيجة تأثر الجهاز العصبي اللاإرادي يحدث شلل للأمعاء والذي يسبب إمساك شديد, ويحدث توسع بالمعدة, كما يحدث انتفاخ بالمثانة bladder distention يؤدى إلى احتباس بولي, أيضا يحدث هبوط بضغط الدم الشرياني عند الوقوف, ونقص بإفراز اللعاب, و نقص بإفراز الدموع.

الأسباب

التسمم
المنقول عن طريق الجروح يكون مصحوب بحدوث جروح نتيجة كدمات يحدث لها تلوث
من التربة, أو إدمان لمخدرات تؤخذ بالوريد, أو نادرا بعد ولادات قيصرية,
والتسمم المنقول عن طريق الجروح يمكن أن يحدث حتى بعد إعطاء مضادات حيوية
لمنع تلوث الجروح.

التسمم المنقول عن طريق الغذاء ينشأ عن ابتلاع السموم العصبية التي تم تكونها وأكثرها شيوعا هي الأنواع أ, ب, هاء (A, B, and E).

الأطعمة الخطرة جدا تشمل الأطعمة المعلبة بالمنزل أو الخضروات والفواكه قليلة الحامض المعدة بالمنزل والأسماك ومنتجات الأسماك.

الأطعمة المعدة تجاريا والأطعمة الطازجة التي تسلم بطريقة غير مناسبة من الممكن أن يصاحبها تفشي لحالات تسمم منقول عن طريق الأغذية.

تفشي لحالاتمن التسممالمنقول
عن طريق الأغذية في المطاعم, والمدارس, والمساكن الخاصة تم متابعتها ووجد
أن مصادرها غير مألوفة مثل أوعية الفطائر التجارية, والبطاطس المطبوخة ولحم
البقر المطبوخ والرغيف التركي, والبصل المقلي بسرعة, والثوم المفروم في
الزيت, وصلصة الجبنة.

الفحوص

الفحوص المعملية:

لا تفيد الفحوص المعملية في التشخيص الروتيني للتسمم الوشيقي.
عد الدم الأبيض وسرعة الترسيب تكون طبيعية.

السائل النخاعي الشوكي يكون طبيعيا عدا زيادة طفيفة في تركيز البروتين.
من
الممكن تحديد السم بمصل الدم, والبراز, والقيء, والسائل المسحوب من
المعدة, والأغذية موضع الشك, كما يمكن تنمية الميكروب في مزارع خاصة بعد
أخذ عينات من البراز أو الأطعمة, ويلاحظ أن عينات السموم يمكن تجميدها
بينما عينات الميكروب يجب عدم تجميدها.
نظرا لعدم وجود مرضى
حاملين للميكروب فإن وجود الميكروب أو السم الذي يطلقه بالبراز أو القيء أو
السائل المعدي يشير بقوة إلى التشخيص, ويكون عزل الميكروب دون وجود المادة
السامة التي يفرزها هو أساس غير كافي للتشخيص, ويجب أن يكون الشخص الذي
يحمل العينة ذو خبرة وسبق إعطاؤه اللقاح المضادللتسمم الوشيقى botulinum
toxoid.
نظرا لأن المادة السامة من الممكن أن تدخل الجسم عن طريق
العين أو خدوش بسيطة بالجلد يجب إتباع التعليمات من جانب الشخص الذي يحمل
العينة.

فحوص الأشعة:

لا تفيد فحوص الأشعة فيتشخيص التسمم الوشيقى ولكن من الممكن أن تفيد في تشخيص بعض الحالات المشابهة للمرض عندما يكون في غير صورته التقليدية والمعتادة.

فحوص أخرى:

رسم القلب الكهربي من الممكن أن يظهر تغيرات بسيطة وغير محددة.

يكون توصيل العصب طبيعيا.
من الممكن أن يفيد رسم النشاط الكهربي للعضلات فى تشخيص التسمم الوشيقي.

التشخيص:

فى
التسمم الوشيقى بسبب تلوث الأطعمة يكون النظام المميز للاضطراب العصبي
العضلي مع وجود أكثر من شخص مصاب بسبب الاشتراك في نفس الطعام يرجح التشخيص
والذي يؤكده عزل المادة السامة من الدم أو البراز أو عزل الميكروب من
البراز, كما أن عزل المادة السامة من الطعام المشكوك في أنه السبب يحدد
المصدر.

في تسمم الجروح يكون وجود المادة السامة في الدم, ووجود الميكروب في مزرعة لا هوائية في الجرح يؤكد التشخيص.
في تسمم الرضع يكون وجود المادة السامة بالبراز أو الميكروب في البراز يؤكد التشخيص.

العلاج

العناية الطبية:

الاهتمام الدقيق والداعم يكون أساسي في رعاية المرضى الذين يعانون من التسمم.

المضادات الحيوية يكون مفيدة فى التسمم المنقول عن طريق الجروح إلى جانب التخلص من الأنسجة الميتة, ولكن لا يكون لها دورفى التسمم المنقول عن طريق الغذاء وتستخدم مضادات مثل البنسلين والكلورامفنيكول والكلينداميسين.

يستخدم الترياق antitoxin بأسرع ما يمكن للأشخاص الذين تكون لديهم أعراض سواءفى التسمم المنقول
عن طريق الغذاء أو عن طريق الجروح, وهو أيضا يفيد للأشخاص حتى بعد ابتلاع
المادة السامة حيث أنها تظل موجودة بالدم 30 يوم بعد ابتلاعها, كما أنه
يعادل السم المتحد عند الاتصال العصبي العضلي, وبالرغم من أن الترياق يجعل
تقدم المرض بطيء إلا إنه لا يعالج العجز العصبي الحادث.

المريض الذي تظهر عليه أعراض المرض أو الذي حدث له تعرض يجب إدخاله المستشفى وملاحظته عن قرب.

أعطاء أقراص الفحم المنشط activated charcoal قد يساعد.

إعطاء أجسام مضادة specific human hyperimmune globulin وذلك بأسرع ما يمكن حيث أن الأجسام المضادة لا تفيد بعد فوات 72 ساعة.

يجب قياس معدل التنفس والنبض وغازات الدم, وقد يحدث فشل تنفسي بسرعة غير متوقعة.

وضع أنبوبة داخل القصبة الهوائيةوالتنفس الصناعى يجب أن يوضع في الاعتبار عندما تقل كفاءة التنفس ويكون الشلل متزايد أعندما ينقص أكسجين الدم وتحدث زيادة لثاني أكسيد الكربون.

قد يكون عمل شق بالقصبة الهوائية ووضع أنبوبة قصبة هوائية ذو أهمية لسحب الإفرازات من المسالك التنفسية.

المرضى التي تكون لأمعائهم أصوات يمكن إعطائهم مسهلات cathartics وحقن شرجية لإزالة السموم التي لم يتم امتصاصها من الأمعاء.

املاح الماغنزيوم لا يجب إعطائها للمريض لأنها من الممكن أن تزيد من تأثير السم على العضلات من خلال زيادة تعطيل السيال العصبي.

عند
وجود شلل الأمعاء يجب وضع أنبوبة معدة من خلال الأنف لسحب الإفرازات من
المعدة, وإعطاء محاليل بالوريد للتغذية, وعند عدم وجود شلل بالأمعاء يمكن
إعطاء التغذية عن طريق أنبوب يوضع بالمعدة عن طريق الأنف.

في أغلب الحالات تستخدم قسطرة فولي Foley catheterلعلاج سلس البول .

يجب إتباع المعايير التي تقلل من عدوى المستشفياتمثل الالتهاب الرئوى وذلك من خلال سحب الإفرازات من المسالك التنفسية ودعم التنفس.

يجب ملاحظة المثانة وعلاج التلوث الميكروبي بها وتغيير قسطرة فولي بانتظام.

العناية الدقيقة للجلد تكون مطلوبة لمنع حدوث قرح الفراش .

يجب عمل الاحتياطات لتجنب حدوث تجلط بالاوعية الدموية

العناية الجراحية:

يحتاج جرح التسمم الوشيقى عمل شق incision, والتخلص من الأنسجة الميتة, وإعطاء المصل المضاد antitoxin therapy, وجرعة عالية من البنسلين الوريدي.

المشورات الطبية

يجب
أخذ المشورة من متخصص في التغذية بخصوص ما يعطى للمريض بالوريد أو من خلال
أنبوب تغذية, وكذلك مشورة متخصص في العلاج الطبيعي والعلاج الوظيفي, وكذلك
مشورة أخصائي نفسي وخاصة عند طول فترة العلاج بالمستشفى والتي من الممكن
أن تسبب اكتئاب للمريض, كما قد يحتاج المريض مشورة متخصص في إعادة التأهيل.

التغذية

سحب
محتويات المعدة والتغذية بإعطاء محاليل بالوريد لها أهمية عند حدوث شلل
بالأمعاء, وعند عدم وجود شلل بالأمعاء أو بعد الشفاء يمكن استخدام أنبوب
يوضع بالمعدة من خلال الأنف للتغذية.
أعطاء
غذاء بالفم يمكن أن يكون تدريجيا عندما يستقر التنفس بشكل طبيعي, وعند عدم
الحاجة لتنفس صناعي, ويكون البلع آمنا, وعندما يشفى شلل الأمعاء.
نشاط المريض

الراحة بالسرير تكون مطلوبة في البداية.

من الممكن زيادة النشاط تدريجيا حسب تحمل المريض.

الوقاية

إعطاء الترياق antitoxin والذي يمنع المرض عندما يعطى قبل ظهور الأعراض وهو يعطى فقط للمعرضين للإصابة.

إعطاء أجسام مضادة specific human hyperimmune globulin.

الإبلاغ السريع لسلطات الصحة العامة عند الشك في وجود حالاتللتسمم الوشيقى من الممكن أن يمنع مزيد من استهلاك الأغذية الملوثة سواء المعلبة منزليا أو المنتجة تجاريا.

غلي الأطعمة المحفوظة منزليا لمدة 10 دقائق.

منع عسل النحل عن الرضع قبل عمر عام.

التسمم
المنقول عن طريق الأغذية يمكن منعه بالتزام التعليمات الخاصة بتقنية
التعليب المنزلي, والطهي تحت الضغط وبالحرارة المرتفعة يكون ضروريا لضمان
التخلص من الجراثيم بالخضروات والفاكهة المنخفضة الحموضة, وبالرغم من أن
الغليان لمدة 10 دقائق يقتل الميكروب ويحطم المادة السامة فإن الجراثيم
تكون مقاومة للحرارة وتتحمل الغليان لمدة 3-5 ساعات, والطعام الملوث
بميكروبالتسمم الوشيقى يكون له
رائحة تعفن والطعام الملوث من الممكن أن يكون له شكل ومذاق طبيعي, وغلي
الطعام المحتوى على المادة السامة من الممكن أن يمنع المرض وهو من وسائل
الوقاية الهامة.

التسمم الوشيقى الناجم عن تعاطي المخدرات بالوريد من الممكن منعه بالتوقف عن استخدام المخدرات.

التسمم المنقول عن طريق الجروح يمكن منعه بالتخلص من الأنسجة الميتة بالجرح.

الاستخدام الطبي للمادة السامة

30/01/13, 09:27 pm

تسلم أناملك على ماطرحت ..

تقبل مروري ..

02/02/13, 09:37 pm

شكرا لك على الموضوع الجميل و المفيذ ♥

جزاك الله الف خير على كل ما تقدمه لهذا المنتدى ♥

ننتظر ابداعاتك الجميلة بفارغ الصبر

11/02/13, 08:20 pm

كل الشكر والامتنان على روعهـ بوحـكـ ..

وروعهـ مانــثرت .. وجماليهـ طرحكـ ..

دائما متميز في الانتقاء

سلمت يالغالي على روعه طرحك

نترقب المزيد من جديدك الرائع

دمت ودام لنا روعه مواضيعك

11/02/13, 08:21 pm

سلمت آنآملگ آخي آلگريم شگرآ لگ لموضوعگ آلمميز

.•♥° ][ التسمم الوشيقي Botulism ][ .•♥°

.•♥° ][ التسمم الوشيقي Botulism ][ .•♥°

رد: .•♥° ][ التسمم الوشيقي Botulism ][ .•♥°

رد: .•♥° ][ التسمم الوشيقي Botulism ][ .•♥°

رد: .•♥° ][ التسمم الوشيقي Botulism ][ .•♥°

رد: .•♥° ][ التسمم الوشيقي Botulism ][ .•♥°